Непрямі естетичні реставрації кераміка або композит

У зв'язку з удосконаленням фізичних властивостей, зносостійкості і естетичного потенціалу композитів, зробити вибір між композитом і керамікою в якості матеріалу для непрямої реставрації стало досить складно. У літературі існує кілька порівняльних параметрів і відповідних клінічних результатів.







Стійкість до зношування матеріалу і зубів антагоністів

Кераміка і композит демонструють стійкість до зношування, близьку натуральної емалі. Зокрема, відзначено, що на знос композиту в разі, коли антагоністом є натуральний зуб, впливають два фактори: твердість частинок наповнювача і їх розмір.

Модуль еластичності і крихкість

За даними багатьох клініцистів, керамічні адгезивні реставрації більш схильні до фрактура, ніж композитні, так як кераміка як менш еластичний матеріал більшою мірою проводить функціональні напруги до стінок порожнини. Ця гіпотеза підкріплена результатами декількох досліджень, де вказується, що відколи емалевих країв порожнини спостерігалися частіше у випадках з керамічними вкладками. Слід зазначити, однак, що це твердження справедливе для першого покоління посилених керамічних мас і не підтверджено для більш пізніх формул.

Крайова адаптація і прилягання до стінок порожнини

Деякі дослідження in vitro реєстрували переломи емалі на кордоні з керамічними вкладками під дією тривалих навантажень; однак, слід зазначити, що такі дефекти не виникають у відсутності втоми.

У недавньому дослідженні Dietschi і співавт. оцінювали адаптацію до стінок порожнини і крайову адаптацію адгезивних вкладок в порожнинах класу П. Виберіть були виготовлені з композиту (Tetric), низькотемпературної (Ducera) і спечений кераміки (In-Ceram) і фіксовані на різні цементи, а також схильні до неразрушающим втомним навантажень.

Існує усталена думка, що Жея ткость керамічних реставрацій негативно впливає на адаптацію. Насправді результати дослідження показали кілька гіршу адаптацію композитних вкладок. Це дозволяє припустити, що висока еластичність, притаманна композиту, може мати негативний вплив в порівнянні з більш жорстким матеріалом, нездатним абсорбувати стреси, як кераміка.

У світлі вищесказаного, складно виділити певну думку з приводу переваги того чи іншого матеріалу в крайової адаптації, тому що товщина і властивості композиту для фіксації грають роль крайню важливість в адаптації реставрації.

Вибір слід робити за клінічними параметрами на користь композиту або "м'якою" полірованої кераміки, такий як низькотемпературна або пресована.

Лабораторні етапи і вартість

Композитні вкладки більш прості у виготовленні, ніж керамічні, навіть з огляду на, що кераміка, виготовлена ​​на вогнетривкої моделі, не вимагає додаткової витрати часу.

Велика технічна складність виготовлення і делікатна процедура фіксації визначає велику фінальну вартість цих артефактів, які зазвичай в 6 разів дорожче амальгами для композитних реставрацій і в 8 разів дорожче - для кераміки.

можливість лагодження

На відміну від кераміки, композитні вкладки потенційно можливо полагодити в порожнині рота в тих ситуаціях, коли необхідно додати матеріал через каріозного процесу або крайової усадки. Неточності на маргінальному рівні можуть бути скориговані шляхом додавання невеликої порції матеріалу, так само як і недостатня щільність контактного пункту вирішується шляхом створення шорсткості і нанесення шару матеріалу. Необхідно брати до уваги, що реінтервенція погіршує якість кінцевої реставрації.

поліруемость

Фінішна обробка поверхні і остаточна полірування в порожнині рота композитних вкладок виразно простіше і ефективніше в порівнянні з керамікою.

етапи реставрації

Існує кілька елементів, які впливають на дизайн порожнини. Цими елементами є:
співвідношення між оклюзійними контак тами і кордонами препарування;
функціональне навантаження на збережені стінки порожнини і тип оклюзії;
товщина стінок порожнини;
наявність таких дефектів, як ерозія, абразія або тріщини.

Як стверджують Fuzzi, Jackson, Dietschi, Magne, Spreafico і багато інших клінічні експерти, препарування порожнин під керамічні та композитні реставрації відрізняється від традиційних металевих конструкцій здебільшого наявністю великого з'єднання без гострих кутів. Безсумнівно, що зараз немає необхідності створювати класичні ретенційні пункти; порожнина повинна мати просту геометрію з ретенционной формою для кращої адаптації реставрації. Бічні стінки повинні бути плоскими. Дивергенція бічних стінок до дну порожнини повинна складати близько 10 оС для забезпечення введення реставрації. Для того щоб забезпечити хорошу стійкість вкладки до навантажень (це відноситься здебільшого до кераміки) мінімальна глибина препарування повинна становити 1,5-2 мм і перешийок повинен бути як мінімум такої ж ширини. Край порожнини препарується майже під кутом 90o, без створення скоса, але він повинен бути плавним, необхідно прибрати всі емалеві призми, позбавлені підтримки дентину.

Конічної-циліндричний бор із закругленими гранями, з розміром зерна 100 мікрон, використовується для препарування порожнини, а такий же бор з 30-мікронною зернистістю використовується для фінірованія порожнини. Остаточна обробка цервікальної кордону може бути виконана заокругленим емалевим ножем без створення гострих кутів.

Виконання процедури виведення стінок порожнини - "БЛОК-АУТ"

При відновленні середніх і великих порожнин право проведення "пре-реставрації" полягає не тільки в біологічному захисті пульпи, а й у створенні геометрії порожнини, що підходить для непрямої реставрації, яка повинна мати однакову товщину на всьому протязі.

Доведено, що стійкість до фрактура суцільнокерамічних коронок залежить в значній мірі від модуля еластичності цементу для фіксації та матеріалу, з якого виготовлена ​​культя. Тому застосування в якості бази таких матеріалів, як стеклоїономерниє і цинк-фосфатні цементи, а також паст на основі гідроксиду кальцію, протипоказано. Стеклоіномери, зокрема, тривалий час використовувалися як основа для непрямої реставрації, сьогодні вважаються застарілими через обмежені механічних властивостей і слабкою крайової захисту, внаслідок постійного розсмоктування матеріалу. Композити виразно більш ефективні завдяки міцній адгезії до дентину і стійкості до компресійним навантажень.







Цей етап виконується після препарування і повністю відповідає класичній процедурі зняття зліпка для виготовлення незнімних конструкцій. У порожнинах Класу 2, де збереглася емаль по гінгівальной кордоні менше 1 мм або повністю відсутній, ясна обробляється для оголення кордону препарування.

Відбиток знімається одномоментно за допомогою мас на основі поліефіру або полівініл-силоксан.

Як і для всіх матеріалів, естетичних чи ні, необхідно виготовлення розбірної гіпсової моделі, яка обробляється для візуалізації краю препарування. Необхідно блокувати всі поднутренія і створити місце для цементу. Далі формується вкладка, вивіряються оклюзійні контакти, проводиться фінішна обробка і полірування.

Під час примірки вкладки оцінюється її стабільність, крайова адаптація і щільність проксимальних контактів. Під час примірки вкладка повинна вводитися і виводитися без тертя. Не можна вивіряти окклюзию на цьому етапі, так як можливий перелом ще не зацементованої реставрації.

Цементація, фінішна обробка, полірування

Непрямі адгезивні реставрації утримуються шляхом мікромеханічного і хімічного зчеплення (зв'язку) через адгезивний цемент з тканинами зуба. Для успішної фіксації ключовими моментами є надійна ізоляція робочого поля, ретельне очищення порожнини і деконтамінації. Тимчасова реставрація видаляється за допомогою ручних і ультразвукових інструментів, порожнину очищається щіточкою з пемзою: очищення за допомогою струменя соди не рекомендується з огляду на агресивності останньої. Якість крайового прилягання зафіксованої адгезивной реставрації всебічно досліджено з урахуванням наступних факторів:

Встановлено, що для досягнення оптимальної крайової адаптації товщина цементу на кордоні вкладки повинна бути менше 100 рт, в той час як на дні і стінках порожнини допустима товщина цементу 300 ЦТ через застосування спейсера і необхідності заповнення поднутрений. По-друге, композитні цементи мають підвищений знос в порівнянні з реставраційним композитом.

Оклюзионной знос пропорційний межоклюзіонному віддалі. Цей знос відносять за рахунок впливу харчової грудки. Якщо щілина менше 100 um, частинки їжі не повинні механічно впливати на шар цементу. Якщо ж ця відстань більше, то в вертикальному напрямку воно також буде збільшуватися з неминучим виникненням мікроінфільтраціі і вторинного карієсу. У нормальних умовах знос цементу складає 15-20 ЦТ в перший рік з поступовим зниженням і подальшої зупинкою стирання. Дослідження показують також більш високу стійкість до зношування у мікронаповненим композитів в порівнянні з Макрофілія.

Здатність до з'єднання

Найбільш надійна внутрішня адаптація і маргінальний герметизм досягаються, коли кордони препарування проходять в емалі. Дійсно, якщо адгезія до емалі досить надійна, то міцність адгезії до дентину може варіюватися. Доведено, що в основному порушення адгезії спостерігається між гібридним шаром і композитом. Це може бути пов'язано з тим фактом, що гібридний шар не був повністю імпрегнованої адгезивом. У той же час виявлено, що занадто агресивне протруювання, надмірне висушування і компресія мережі колагенових волокон під час зняття відбитка і цементації, викликають їх денатурацію і / або колапс, утворюючи частково імпрегноване шар, в якому, як вказує Sano, виникають мікропростори, що допускають проникнення ензимів і іонів водню (Н *), які, в свою чергу, викликають гідроліз смоли і колагену - феномен під назвою "наноподтеканіе".

Paul і Sharer показали, що нанесення адгезиву після препарування здатне стабілізувати адгезію, так як, з одного боку, запобігає контамінацію під час зняття відбитка і носіння тимчасової реставрації, а з іншого - захищає дентин від стресів, викликаних вищезазначеними маневрами. Ця техніка (техніка подвійного бондинга) буде також знижувати постопераційні чутливість, яка, як вважають, є результатом бактеріальної контамінації та гідродинамічного феномена. На підтримку цієї теорії можна віднести той факт, що тимчасовий пломбувальний матеріал швидко йде з країв порожнини, втрачаючи свої захисні властивості.

Нанесення і полімеризація адгезивного цементу

Внутрішні поверхні реставрації і порожнини повинні бути підготовлені до бондінг. Цемент вноситься в порожнину і на внутрішні стінки вкладки. При роботі з цементамі подвійного затвердіння необхідно досить швидко ввести вкладку, тому що полімеризація відбувається швидше при температурі порожнини рота. Якщо для фіксації використовується той же реставраційний композит, то застосування ультразвукових інструментів рекомендується для більш легкої адаптації вкладки в порожнині, через його більшої в'язкості. Надлишки цементу прибираються за допомогою зонда і щіточки, змоченою в адгезивной смолі. Адекватна активація світлом необхідна для гарантії максимальному ступені конверсії матеріалу, це справедливо для композитів світлового затвердіння. Рекомендується експозиція кожної стінки вкладки протягом 1 хвилини. Що стосується фінішної обробки і полірування, то в даний час на ринку існує кілька полірувальних систем, призначених для обробки реставрації в порожнині рота. Якість поверхні естетичної реставрації залежить від структури матеріалу, середовища в порожнині рота і скрупульозності лікаря на цьому етапі її виготовлення. Цілями фінішної обробки і полірування є:
досягнення цілісності між вкладкою і стінками порожнини;
згладжування шорсткою поверхні;
корекція яких-небудь дефектів поверхні.

Відомо, що наявність кисню впливає на полімеризацію поверхні, тому щоб уникнути утворення ингибированного шару можна покрити поверхню гелем на основі гліцерину. Фінішна обробка плоских і доступних проксимальних поверхонь виконується гнучкими дисками, в придесневой області - абразивними смужками (штрипсами), а алмазні бори дрібної і ультрамелкімі зернистості застосовуються для обробки оклюзионной поверхні. Силіконові головки, щіточки, насичені алмазною пастою, і паста на основі оксиду алюмінію для остаточної поліровки гарантують гладкість і блиск поверхні реставрації.

Нарешті, межі реставрації герметизуються смолою низькою в'язкості. Це необхідно не тільки для заповнення крайових дефектів, але і для зниження зносу матеріалу, завдяки пенетрации силера в мікропори. Неухильне дотримання послідовності перерахованих вище етапів веде до контрольованого та I передбачуваному результату. Описана техніка в ставленні до реставрації зуба з проведеним ендодонтичним лікуванням є дуже консервативним напрямком в порівнянні з іншими методами відновлення (наприклад, покриття штучною коронкою), часто вживаними в таких випадках. З цієї точки зору ми пропонуємо простий протокол на прикладі клінічного випадку.

Імовірність успішного лікування і довговічності непрямий адгезивной реставрації з композиту або кераміки нерозривно пов'язана з правильною оцінкою клінічного випадку і строгим дотриманням робочого протоколу. Повторні огляди зубів, реставрованих непрямими вкладками, дозволили досягти абсолютно задовільного результату. Зокрема, Fuzzi і Rappelliв дослідженні віддалених результатів відновлення зубів керамічними вкладками повідомляють про неприйнятно високий відсоток невдач. Schulte і співавт. оцінюючи крайове прилягання вкладок з Ips-Empress через 3 і 5 років, зробили висновок, що прогноз таких реставрацій хороший, навіть якщо проблема зносу цементу залишається невирішеною. Однак слід підкреслити, що в цьому дослідженні використовувався цемент подвійного твердіння, який має нижчу стійкість до зношування в порівнянні з світлоотверждаємимі композитами.

Подібні висновки отримав Thordrup і співавт. при дослідженні стану прямих і непрямих композитних і непрямих керамічних реставрацій через 5 років. Віддаючи належне обом матеріалами, потрібно відзначити, що композитні вкладки мають об'єктивні переваги. По-перше, процедура цементації простіша; крім того, можливості фінішної обробки і полірування керамічних реставрацій обмежені, тому що кераміка більш тендітна і потребує відповідного догляду. Крім цього, на нашу думку, можливість проведення корекції в ході профілактичних оглядів до і після фіксації є вирішальну перевагу композиту над керамікою.

Слід також зауважити, що більш складні лабораторні процедури - причина більш високої вартості керамічних реставрацій. Тому, в світлі всього вищесказаного, зрозуміло, що в консервативній непрямий естетичної реставрації кераміка поступово здає свої позиції на користь композиту.